Comment font-elles, ces maternités dont le taux de césariennes ne dépasse pas 16 % ? A l'heure où le recours à cette technique obstétricale ne cesse d'augmenter - elle a concerné 20,1 % des naissances en France en 2007 contre 10,9 % en 1981 -, il est pour le moins étonnant de constater la très grande variation des pratiques médicales. Comme l'a montré une étude de la Fédération hospitalière de France (FHF), publiée le 7 décembre dans Le Journal du dimanche, le taux de césariennes varie de 9,3 % à 43,3 % suivant les établissements.

Accusant les maternités mal placées de recourir à la césarienne pour "organiser les naissances", "optimiser les coûts de production", bref pour des raisons "autres que médicales", cette étude a suscité des réactions virulentes de la part de la Fédération de l'hospitalisation privée, du Collège national des gynécologues-obstétriciens et du principal syndicat de cette profession, face à ce qu'ils considèrent comme des attaques injustifiées.

Et pourtant... Si une centaine de maternités de niveau 1 (qui accueillent des futures mamans dont la grossesse ne présente a priori aucun risque) se situent au-dessus des 23,5 %, il en existe autant qui ne dépassent pas les 16 %. C'est en écoutant ces "bons élèves" que l'on peut mesurer les risques de dérive à l'oeuvre dans certaines maternités et constater qu'il est possible de limiter le recours à cette technique.

"Nos seuls critères de césarienne sont exclusivement médicaux", résume Patrick Dellinger, chef du service de gynécologie-obstétrique du centre hospitalier d'Auxerre, dans l'Yonne (plus de 2 000 accouchements par an, niveau 2), où le taux de recours à la césarienne ne dépasse pas les 11 % depuis dix ans. "Tous les cas sont discutés en équipe, les grossesses sont bien suivies pour éviter les surprises, nous travaillons en réseau et nous menons une évaluation permanente de notre activité", liste le docteur Dellinger pour expliquer les résultats de son service.

"Nous ne sommes pas des militants contre la césarienne, mais des militants de la bonne obstétrique, notre but principal est de ne pas être iatrogène, bref nous faisons de la médecine", poursuit-il. Certaines césariennes sont programmées (jumeaux, complications avérées) et la plupart sont réalisées "en urgence" (signes de souffrance foetale). Ces bonnes pratiques sont évidemment consommatrices de temps et de personnels. En outre, à l'hôpital d'Auxerre, les gynécologues-obstétriciens acceptent l'accouchement par voie basse en cas de siège et refusent les césariennes de convenance réclamées par certaines patientes.

Catherine Michelet, gynécologue-obstétricienne à la polyclinique Les Portes du Jura, à Montbéliard, dans le Doubs (850 accouchements par an, niveau 1 et seulement 11 % de césariennes), a été "formée à faire le moins de césariennes possible". Les résultats de l'étude de la FHF la "désolent". "On arrive presque à une perte de compétences des obstétriciens", regrette le docteur Michelet. Pour elle, "les forts taux de césariennes enregistrés dans certaines maternités de niveau 1 sont en partie liés à la convenance des gynécos pour éviter de travailler la nuit et le week-end".

Bien sûr, elle est parfois confrontée à des demandes insistantes de césariennes. "Les femmes qui redoutent l'accouchement par voie basse, cela a toujours existé. Leur crainte principale, c'est la douleur. Si on les
informe bien des inconvénients et des avantages, et si on leur explique la péridurale, elles acceptent l'accouchement naturel." A la maternité du centre hospitalier de Lons-le-Saunier dans le Jura (1 200 accouchements, 10 % de césariennes, niveau 2), le taux de césariennes fait partie "des critères de qualité de soins", insiste le docteur Alain Cathenoz ,responsable du pôle femmes-enfants. "Parvenir à un taux bas nécessite un travail colossal des équipes médicales, une confiance mutuelle entre les professionnels et une bonne prise en charge en amont de l'accouchement", estime-t-il.

Lorsqu'une femme demande d'emblée une césarienne, "nous cherchons à comprendre pourquoi, à savoir si cela cache, par exemple, une difficulté à la parentalité ou une idée reçue sur le prétendu confort de cette technique obstétricale", explique le docteur Cathenoz. Comme d'autres de ses confrères, il constate que les jeunes gynécos "formés avec la peur du risque médico-légal" ont plus facilement recours à la césarienne pour se prémunir contre d'éventuels procès.

Gynécologue-obstétricien à la polyclinique Sainte-Thérèse de Sète, dans l'Hérault (439 accouchements, 13 % de césariennes, niveau 1), le docteur Frantz Bousquet considère qu'"il faut savoir attendre, ne pas être trop interventionniste" et rappelle que, "statistiquement, il y a plus de complications, en termes de morbidité et mortalité, avec une césarienne".

Quant à l'augmentation des grossesses tardives, souvent mise en avant pour justifier la hausse du nombre des césariennes, elle n'est pas considérée par ces médecins comme un argument pertinent. "L'âge des parturientes est un faux critère", considère le docteur Dellinger. Et puis, ajoute cet obstétricien, "plus on fait de césariennes plus on est obligé d'en faire, car, à la deuxième grossesse, on se retrouve avec un utérus cicatriciel".

Enfin, le recours aux accouchements déclenchés pour optimiser l'organisation d'une maternité ou répondre à des demandes de patientes est un facteur important de hausse du nombre des césariennes ; les déclenchements n'aboutissant pas toujours à un accouchement rapide. "Où sont passés les bébés du dimanche ?", s'interrogeait, en octobre 2007, un chercheur allemand après avoir étudié l'évolution des jours de naissance depuis trente ans. Y aurait-il un pic le vendredi ?


L'impossible "mise sous entente préalable"

La proposition du ministère de la santé de "mettre sous entente préalable" les maternités qui réalisent un nombre anormal de césariennes plonge les responsables de l'assurance-maladie dans une grande perplexité. "Nous n'avons pas été consultés sur cette proposition, et elle paraît difficile à mettre en oeuvre, souligne Hubert Allemand, médecin-conseil de la Caisse nationale d'assurance-maladie des travailleurs salariés (Cnamts). Comment voulez-vous que l'on juge de l'opportunité du soin dans de telles situations ?

"Annoncée lundi 8 décembre, au lendemain de la publication de l'étude de la Fédération hospitalière de France, la mise sous entente préalable peut remettre en cause le remboursement des soins par la Sécurité sociale. "La seule solution serait de mener des contrôles a posteriori en reprenant chaque dossier pour voir si l'indication de césarienne correspond aux recommandations de bonnes pratiques", estime le docteur Allemand. Vaste travail...

Sandrine Blanchard

Source: Le Monde

interessant!
je trouve que ca résume tout du fonctionnement médical actuel en général.
Pas envie de bosser sur des créneaux spécifiques
Peur de se faire attaquer, parce que les gens sont de plus en plus comme ça.
Y a aussi l'intérêt financier, malheureusement!!

Et alors les demandes d'ententes préalables effectivement c'est du grand n'importe quoi, puisqu'on demande l'avis à des gens qui quelques fois n'y connaissent rien, tel que l'obstétrique, ou c'est hyper spécifique, mais en plus ne connaissent le patient que sur dossier!

Mal barré tout ça et pas que dans l'obstétrique !

En tout cas césarienne ou pas quand j'ai reçu le remboursement de mon accouchement j'ai compris ou passait l'argent de la sécuruité sociale il y a eu un remboursement de plus de 500 € pour l'obstréticien alors qu'il ne m'a même pas accoucher c'était la sage femme il n'était même pas là il était rentré chez lui et il est arrivé trop tard j'avais déjà accouché et il ne m'a même pas osculté parce que tout a été fait par la sage femme ils m'ont compter aussi + de 100 € par jour de soins alors que je n'ai reçu aucun soin puisque pas d'épisio pas de césar.En fait mon accouchement a été remboursé pour plus de 2500€

2 césariennes sur 3, et 1 forceps, 1.

Je n'ai tilté que ppour le troisième accouchement quand j'ai reçu le détail de ce qu'il avait coute : 10 000 €

Je sais bien qu'il y a eu un bloc opératoire, 7 jours d'hospitalisation, l'anesthésiste et tout et tout, mais quand même, ça fait près de 1500 € la journée.

PS : je précise que les deux césa ont été réalisées en urgence dans une clinique archi contre les césa